腱鞘巨细胞瘤（TGCT），顾名思义，就是关节腱鞘滑膜发生的含有巨细胞的肿瘤。任何年龄均可发生，好发于20-40岁青壮年，多见于手足部（如指趾关节），其次为膝、踝、髋、肩等大关节。TGCT包括2个不同的亚型，即结节型TGCT（N-TGCT）和弥漫型TGCT（D-TGCT）。N-TGCT及D-TGCT患者中，女性均多于男性，男女发病比例约为1∶1.5。

　　WHO在《软组织与骨肿瘤分类》中，将原本分散的“腱鞘巨细胞瘤”、“结节性腱鞘炎”和“色素性绒毛结节性滑膜炎”等病名，统一归入“腱鞘滑膜巨细胞瘤（TGCT）”这一大实体下。进一步确认了两者为同一疾病（滑膜系肿瘤）在不同解剖部位和生长方式下的表现。

　　发病原因 

　　据报道，TGCT存在克隆细胞遗传学异常，包括染色体基因易位、染色体三倍体等异常。肿瘤克隆细胞表达高水平的CSF1，从而导致表达CSF1受体l（CSF1R）的非肿瘤细胞的持续募集。这些非肿瘤细胞包括巨噬细胞和炎症细胞大量聚集，进而形成由单核、多核巨噬细胞、炎症细胞等组成的肿瘤。

　　临床表现

　　TGCT通常不危及患者生命，但疾病本身及其治疗过程影响患者生活质量。它的症状与体征可因肿瘤受累部位和亚型不同而存在差异。据报道，患者从最初出现临床症状到明确诊断时间为5-54个月不等。一般不产生发热等全身症状，大部分为良性，部分具有侵袭性，少数可发生恶变，通常不发生转移。

　　N-TGCT的，主要累及肢端小关节，自然病程较温和，持续时间为数月至数年不等。关节外N-TGCT表现为缓慢进展的肿块/肿胀，可伴疼痛，一般无关节功能障碍；关节内N-TGCT常为包块，还可出现关节积液、疼痛、僵硬、卡顿、不稳及活动范围受限等症状。

　　D-TGCT主要累及膝关节、踝关节和髋关节等大关节，呈侵袭性生长，临床进展缓慢，可表现为肿胀和/或疼痛，伴僵硬、活动范围缩小和关节不稳定；逐渐进展为关节炎性损伤和关节周围软骨、骨骼退化。如果不进行治疗，D-TGCT可能会导致慢性、致残性疾病，并造成受累关节功能严重受损。

　　复发性TGCT的临床表现与初次诊断时相似，主要包括疼痛、肿胀、活动受限和僵硬，部分患者可能无症状；D-TGCT复发的可能性更大，且症状可能更严重。

　　影像学检查

　　超声检查简便、经济、无辐射，常用于手、足浅表病灶的初诊和随访复查，用以判断肿物与邻近肌腱、神经、血管的关系，显示肿物的血流情况及区域淋巴结有无肿大。

　　X线检查必不可少，主要用于评估TGCT病程中可能出现的骨质改变，如骨质受压、骨质侵蚀、关节退行性变等；也可无阳性征象，或仅表现为关节肿胀、软组织肿胀、周围稍高密度软组织肿块等。

　　CT常作为X线检查的重要补充，用于发现X线检查未显示或显示不佳的骨质改变，同时也可以显示软组织肿块的大小、范围，增强扫描有助于显示病变。

　　MRI是TGCT最重要的影像学诊断方法。TGCT在MRI上常表现为T1低信号、T2低信号及梯度回波序列上的“开花伪影”。MRI能清晰显示肿瘤范围、关节内/外受累及骨质侵蚀情况，为手术方案制定提供精确“地图”。

　　病理学诊断

　　对疑诊N-TGCT患者，由于瘤灶表浅、孤立、较小、未累及重要结构并能完整切除，可选择手术切除活检，也可选择穿刺活检。

　　对疑诊D-TGCT患者，由于瘤灶范围较大、部位深，且常累及软骨、骨、肌肉、血管、神经等重要结构，应首选穿刺活检；若两次穿刺活检病理诊断无法明确，可选择有限切开活检。

　　N-TGCT一般直径较小（0.5-4 cm），边界清晰，分叶状，切面呈灰白或黄褐色。D-TGCT以直径＞5 cm为主，关节腔内常呈绒毛状，关节腔外常呈多结节状外观，切面呈黄白色或棕褐色。

　　N-TGCT与D-TGCT的组织学形态相似，主要由数量不等的小单核组织细胞样细胞、体积较大的上皮样单核细胞及多核巨细胞、泡沫细胞、炎症细胞、含铁血黄素及胶原组织构成。D-TGCT常见裂隙样结构及假乳头状突起，少数的患者多核巨细胞数量较少，甚至完全缺如。免疫组织化学检测Clusterin、Desmin、CD68、CD163和CD45可协助TGCT的鉴别诊断。

　　荧光原位杂交（FISH）、RT-PCR及二代测序也有助于诊断。TGCT常存在CSF1基因异常。包括基因融合、外显子缺失、错义突变、染色体三倍体的存在。

　　治疗策略

　　TGCT的治疗策略主要基于3个因素：亚型（N-TGCT或D-TGCT）、是否有症状及是否为不可切除TGCT。根据这3个因素制定不同的治疗方案，以达到最佳的治疗效果和预后。TGCT的主要治疗方式包括主动观察、外科治疗、放射治疗、药物治疗等。

　　N-TGCT通常较局限，病变范围较小，边界清晰，病程较缓慢，其治疗相对简单。对于有症状的N-TGCT患者，外科治疗是首选，目的是通过手术切除肿瘤来缓解症状，并防止肿瘤进一步生长。手术切除通常能够达到较好的治疗效果，手术风险和并发症发生率相对较低。

　　D-TGCT通常累及广泛的关节滑膜及周围软组织，包括韧带、肌肉和肌腱，甚至可能侵蚀骨质，其治疗相对复杂。对于无症状且病灶可切除的D-TGCT患者，主动观察是一种重要的选择，定期随访和影像学监测可以观察肿瘤的生长和变化，从而避免不必要的手术风险，同时将外科治疗、药物治疗作为可供选择的治疗手段；对于有症状的D-TGCT患者，治疗策略则更加积极：对于病灶可切除的患者，外科治疗是首选，通过手术切除缓解症状、改善生活质量；对于病灶不可切除的患者，药物治疗是优选，可以通过抑制肿瘤生长减轻症状，并改善生活质量。

　　放射治疗也可作为一种辅助治疗手段，特别是对于药物治疗效果不佳或肿瘤复发的患者。如肿瘤体积大、浸润范围广，即便实施了完整的手术切除，局部复发的风险依旧存在，整体复发率偏高，术后辅助放射治疗被视作一种可行的治疗策略。

　　对于不可切除TGCT，推荐采用药物治疗。CSF1在TGCT中高表达，为靶向CSF1R通路的治疗方案提供了理论基础。CSF1/CSF1R通路抑制剂目前在中国尚未获批，可参与临床试验或超适应证使用。药物治疗后，原来不可切除的肿瘤也有可能带来可切除的希望。

　　结语

　　腱鞘巨细胞瘤（TGCT）是一种关节发生的良性但具有局部侵袭性的间叶源性肿瘤。随着影像学、病理学及分子生物学的发展，TGCT的诊疗已从传统的单一手术切除，逐步向“精准影像评估、精准病理确诊、手术与靶向药物结合”的综合管理模式转变。完整切除后预后良好，但弥漫型复发率较高（可达40%-50%）。术后需定期随访（每6-12个月进行影像学检查），以监测局部复发及关节功能恢复情况。对于接受靶向药物治疗的患者，需定期影像学评估疗效并监测药物不良反应，实现个体化的慢病化管理。了解了TGCT的临床分型、症状、影像学及病理特点，有助于我们更清醒地认识该病，针对不同情况配合医生做出合理的选择。

                        作者：病理科  胡建功