一、收集

一份完整病案包括病案首页、出院记录、入院记录、病程记录、麻醉记录、手术记录、各类谈话告知书、各种检查化验单、医嘱、护理记录、体温单、住院证等。

二、整理

患者出院后，医师完成出院记录书写、首页填报，并将全部医疗记录整理后，由三级医师审阅签字，这样一本病案就初步形成了。

三、质控

质控是病案科的一项主要工作，通过查找质量缺陷 ，分析造成缺陷的原因 ，最终达到弥补缺陷，提高服务质量的目的。医师将整理好的病历交至病案科，病案科会进行质控、整理后装订成册，形成卷宗。

四、保管

一份病案经过整理、质控，最后入库保管。《医疗机构管理条例实施细则》明确规定：住院病案保存期不得少于30年。

五、服务

病案是医疗管理中最重要的信息资料，为临床医生诊治病人提供诊疗信息，为医疗管理、医保付费、临床研究提供数据来源，为患者了解病情和接受医疗服务提供依据，同时也是重要的法律证据。