住院记录

                                    姓名：张××                                    单位或部别：天津市×××工厂

                                    性别：男/女                                     职业或职务：干部

                                    年龄：60岁                                      入院日期 ： 2017年3月29日 13:00

                                    婚否：已婚                                      病史采取日期：2017年3月29日 13:00

                                    出生地：天津                                    病史记录日期：2017年3月29日 13:00

                                    民族：汉族                                      病史是称述者：患者本人(可靠)

        主诉：阵发胸闷喘憋3年余，加重伴双下肢水肿7天。

        现病史：患者于3年前冬天因劳累诱发出现胸闷喘憋，无心前区疼痛，无心悸，无汗出，无咳嗽咯痰，无发热，无水肿，经休息可缓解，门诊就诊查心电图提示“冠心病，心肌缺血”，当时给予通脉养心、消心痛治疗，症状好转停药，之后未予重视。于1年前冬天感冒发热后，出现胸闷喘憋，水肿，比现在要重，疲乏无力，心悸，经休息可逐渐缓解，夜间能平卧入睡，无夜间入睡后憋醒现象。遂就诊于附近社区医院，诊为“心衰”，口服欣康、复方丹参滴丸、拜新同等药物（具体服用情况不详），症状好转后停药。于7天前因劳累再次诱发胸闷喘憋，稍动即喘憋加重，伴有小便少，双下肢水肿且逐渐加重，夜寐差，时有夜间阵发性呼吸困难，需坐起方能缓解，为进一步诊治以“心功能不全”收住我科。现症：胸闷喘憋，活动时加重，可平卧，双下肢水肿，时有夜间阵发性呼吸困难，需坐起方能缓解，纳少，腹胀，睡眠差，小便少，大便正常，日一次。

        既往史：糖尿病史10年，已经控制饮食，曾服用二甲双胍和拜糖平降糖治疗，3年前开始胰岛素治疗，现皮下注射诺和灵30R早12IU,晚10IU降糖治疗，血糖控制理想。高血压史3年，最高150/90mmHg，未系统诊疗。否认慢性支气管炎病史。否认手术及外伤史，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，否认食物药物过敏史，预防接种史不详。否认输血史。

        个人史：出生于原籍，否认疫区居住史及疫水接触史。吸烟40年，每天10支，偶饮酒。

        婚育史：25岁结婚，育有1子1女，妻子及子女身体健康。

        家族史：父母已故，死因不详。否认家族传染病史及遗传病史。

        体格检查：体温：36.5 ℃，脉搏：84 次/分，呼吸：20 次/分，血压：160/90mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、瘀点、瘀斑。全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形。眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反应存在。乳突无压痛，外耳道无异常分泌物。鼻通畅，口唇无紫绀，口腔黏膜无溃破，双侧扁桃体无肿大，伸舌居中。颈软，无抵抗，颈静脉充盈，甲状腺无肿大，气管居中。胸廓双侧对称，无畸形。双肺呼吸动度一致，语颤等强，双肺叩诊呈清音，呼吸音稍粗，双肺底吸气可闻及少许细湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动可见，位于左侧第6肋间锁骨中线外1cm,心尖搏动呈抬举样。心浊音界向左下扩大，心律84次/分，律齐，心尖区可闻及3级收缩期吹风样杂音，向左腋下传导；未闻及心包摩擦音，周围血管征阴性。腹软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如。双下肢中度凹陷性水肿。生理发射存在，病理反射未引出，肛门外生殖器未查。

        辅助检查： 心电图：窦性心律，STv3-v6水平下移0.05mV，T 波倒置。 胸部CR：心影扩大，双肺可见淤血。 血常规：白细胞4.09*10^9/l，中性粒细胞百分比12.3%↓，淋巴细胞百分比78.2%↑，血红蛋白118g/l，血小板150*10^9/l。 尿常规：葡萄糖3+，蛋白质2+，酮体+-，余未见异常。 粪常规+潜血：未见异常。 肝胆胰脾B超：1.脂肪肝（轻度），胆囊壁增厚、粗糙，结合临床。 肾脏B超：双肾结构未见明显异常。 超声心动：1.左室壁心肌运动不协调；2.心功能减低；3.心脏扩大；4.主动脉硬化；5.心律失常；6.二、三尖瓣反流轻-中度；7.主动脉瓣反流轻度。 N末端脑钠肽5100pg/ml。 空腹血糖：12.35mmol/l↑。 糖化血红蛋白：9.1%↑。 C反应蛋白：5mg/l; D-二聚体0.1mg/l。 血脂四项：总胆固醇6.54mmol/l↑,低密度脂蛋白3.77mmol/l↑。 肝功能：未见异常。 心肌酶组合：未见异常。

        四诊摘要：患者畏寒神疲，面色晄白，胸闷喘憋，夜间及活动时加重，伴有咳嗽、咳痰，痰为白色泡沫痰，双下肢水肿，腰酸，四肢不温，纳少，腹胀，小便少，大便正常，夜寐欠安。舌质淡暗，苔白滑，脉沉细。

        初步诊断： 中医诊断：？

                   症候诊断：？

                   西医诊断：？

                                                                                              住院医师:XXX