天津中医药大学二附属医院
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住院记录

                                    姓名:张××                                    单位或部别:天津市×××工厂

                                    性别:男/女                                     职业或职务:干部

                                    年龄:60岁                                      入院日期 : 2017年3月29日 13:00

                                    婚否:已婚                                      病史采取日期:2017年3月29日 13:00

                                    出生地:天津                                    病史记录日期:2017年3月29日 13:00

                                    民族:汉族                                      病史是称述者:患者本人(可靠)

        主诉:阵发胸闷喘憋3年余,加重伴双下肢水肿7天。

        现病史:患者于3年前冬天因劳累诱发出现胸闷喘憋,无心前区疼痛,无心悸,无汗出,无咳嗽咯痰,无发热,无水肿,经休息可缓解,门诊就诊查心电图提示“冠心病,心肌缺血”,当时给予通脉养心、消心痛治疗,症状好转停药,之后未予重视。于1年前冬天感冒发热后,出现胸闷喘憋,水肿,比现在要重,疲乏无力,心悸,经休息可逐渐缓解,夜间能平卧入睡,无夜间入睡后憋醒现象。遂就诊于附近社区医院,诊为“心衰”,口服欣康、复方丹参滴丸、拜新同等药物(具体服用情况不详),症状好转后停药。于7天前因劳累再次诱发胸闷喘憋,稍动即喘憋加重,伴有小便少,双下肢水肿且逐渐加重,夜寐差,时有夜间阵发性呼吸困难,需坐起方能缓解,为进一步诊治以“心功能不全”收住我科。现症:胸闷喘憋,活动时加重,可平卧,双下肢水肿,时有夜间阵发性呼吸困难,需坐起方能缓解,纳少,腹胀,睡眠差,小便少,大便正常,日一次。

        既往史:糖尿病史10年,已经控制饮食,曾服用二甲双胍和拜糖平降糖治疗,3年前开始胰岛素治疗,现皮下注射诺和灵30R早12IU,晚10IU降糖治疗,血糖控制理想。高血压史3年,最高150/90mmHg,未系统诊疗。否认慢性支气管炎病史。否认手术及外伤史,否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史,否认食物药物过敏史,预防接种史不详。否认输血史。

        个人史:出生于原籍,否认疫区居住史及疫水接触史。吸烟40年,每天10支,偶饮酒。

        婚育史:25岁结婚,育有1子1女,妻子及子女身体健康。

        家族史:父母已故,死因不详。否认家族传染病史及遗传病史。

        体格检查:体温:36.5 ℃,脉搏:84 次/分,呼吸:20 次/分,血压:160/90mmHg 发育正常,营养中等,神志清楚,查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、瘀点、瘀斑。全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形。眼睑无水肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反应存在。乳突无压痛,外耳道无异常分泌物。鼻通畅,口唇无紫绀,口腔黏膜无溃破,双侧扁桃体无肿大,伸舌居中。颈软,无抵抗,颈静脉充盈,甲状腺无肿大,气管居中。胸廓双侧对称,无畸形。双肺呼吸动度一致,语颤等强,双肺叩诊呈清音,呼吸音稍粗,双肺底吸气可闻及少许细湿性罗音。心前区无隆起,心尖搏动可见,位于左侧第6肋间锁骨中线外1cm,心尖搏动呈抬举样。心浊音界向左下扩大,心律84次/分,律齐,心尖区可闻及3级收缩期吹风样杂音,向左腋下传导;未闻及心包摩擦音,周围血管征阴性。腹软,全腹无压痛、反跳痛及肌紧张,肝脾未触及,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形,活动自如。双下肢中度凹陷性水肿。生理发射存在,病理反射未引出,肛门外生殖器未查。

        辅助检查: 心电图:窦性心律,STv3-v6水平下移0.05mV,T 波倒置。 胸部CR:心影扩大,双肺可见淤血。 血常规:白细胞4.09*10^9/l,中性粒细胞百分比12.3%↓,淋巴细胞百分比78.2%↑,血红蛋白118g/l,血小板150*10^9/l。 尿常规:葡萄糖3+,蛋白质2+,酮体+-,余未见异常。 粪常规+潜血:未见异常。 肝胆胰脾B超:1.脂肪肝(轻度),胆囊壁增厚、粗糙,结合临床。 肾脏B超:双肾结构未见明显异常。 超声心动:1.左室壁心肌运动不协调;2.心功能减低;3.心脏扩大;4.主动脉硬化;5.心律失常;6.二、三尖瓣反流轻-中度;7.主动脉瓣反流轻度。 N末端脑钠肽5100pg/ml。 空腹血糖:12.35mmol/l↑。 糖化血红蛋白:9.1%↑。 C反应蛋白:5mg/l; D-二聚体0.1mg/l。 血脂四项:总胆固醇6.54mmol/l↑,低密度脂蛋白3.77mmol/l↑。 肝功能:未见异常。 心肌酶组合:未见异常。

        四诊摘要:患者畏寒神疲,面色晄白,胸闷喘憋,夜间及活动时加重,伴有咳嗽、咳痰,痰为白色泡沫痰,双下肢水肿,腰酸,四肢不温,纳少,腹胀,小便少,大便正常,夜寐欠安。舌质淡暗,苔白滑,脉沉细。

        初步诊断: 中医诊断:?

                   症候诊断:?

                   西医诊断:?

                                                                                              住院医师:XXX

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