杜武勋教授对补脾胃泻阴火升阳汤的学术认识——基于五脏生克制化辨证模式的解读

　　补脾胃泻阴火升阳汤出自李东垣《脾胃论》，是该书开篇首方，由柴胡、炙甘草、黄芪、苍术、羌活、升麻、人参、黄芩、黄连、石膏等药物组成。其所蕴含的“益气升阳泻火”立方原则，是李东垣脾胃内伤学说的核心体现。杜武勋教授基于五脏生克制化辨证模式，从五脏整体气化角度对这一经典方剂进行了系统解读，揭示了阴火的本质及该方配伍的内在逻辑。

　　一、五脏生克制化辨证模式的基本思路

　　五脏生克制化辨证模式是杜武勋教授基于五运六气理论创立的一种诊病模式。该模式认为，人体脏腑与自然万物皆一气化生，即“人以天地之气生，四时之法成”。气化是五脏生克制化的根本，五脏生克制化是气化的具体表现。

　　该模式的核心在于：五脏相互滋生又相互制约，平衡协调，一脏的盛衰可引起他脏之间生、克、复的动态演变。在遣方用药方面，注重五脏之间的平衡关系及气化流动，根据药物的四气五味、升降浮沉等特性来纠正脏腑之间的气化失衡。李东垣属脏腑病机论治派，其辨证及处方基于脏腑生克五行观，与杜教授的五脏生克制化思维有着异曲同工之妙。

　　二、“阴火”源自五脏生克制化失调

　　要理解补脾胃泻阴火升阳汤，首先需认识李东垣的“阴火”理论。“阴火”最早见于《内外伤辨惑论》。东垣在“火”前冠一“阴”字，意在强调此为内伤之火，而非外感。阴火之“阴”指代病因，即内因致病。“百病皆由脾胃衰而生”，内伤之因不离脾胃，阴火致病初起可见热证，故称为“火”。因此，阴火的基本含义是在脾胃元气虚衰基础上的内伤之火。

　　杜教授从五脏生克制化角度进一步阐发：气化以脾胃为基础，脾胃乃人身之枢轴，虚则升降出入之气机失调。五行各一，惟火有君相之分，“君相之义，无脏不有”，五脏皆有火。火寄居于脏腑之中，潜藏有度而协调脏腑之运转。若五脏生克制化失序，肝气欲升而不得升，肺气欲降而不得降，心火不敛而炎上，肾火不藏而炽动，则阴火伺机而起。

　　因此，阴火因五脏生克制化过程中具体的生、克、复情况而可虚可实，可存在于脏腑经脉的任意之处。诸火只是脏腑在特定气化失调情况下的一种表现形式。

　　三、补脾胃泻阴火升阳汤证病机分析

　　《脾胃论·脾胃盛衰论》以脾胃为立足点，蕴含了五脏生克制化的病机模式。杜教授将其归纳为：至而不至者，心与小肠来乘脾胃也；所胜妄行者，肝木旺则挟火以妄行也；所生受病者，肺金受土火木之邪也；所不胜乘之者，水乘木之妄行反侮土也。

　　具体而言：土壅则木郁，肝木郁而不发则生火，此即脾病及肝，所胜妄行。肝木克脾土，则肝火愈旺而脾土愈虚，阴火甚嚣而浮越于上，则病又上及于心肺。心本属火，加之阴火鸱张、肝火妄行，则火太过而心自伤。心火过旺则必克肺金，且土虚无以生金而肺气本虚，生不足而克有余，则肺金双受其害。肝木郁而妄行，实子火且益母水，脾土本虚而肾水无所制，今肾水又得肝木之势，则肾水必受病泛滥而反侮土。

　　补脾胃泻阴火升阳汤证乃因饮食失节、劳累过度或时在长夏，脾胃损伤，清阳下陷，阴火上干而发生大热之证。该类阴火疾病，脾胃虚衰是发病基础，五脏生克制化失衡是疾病进展要素，由此引出气火失调和升降失常等气化异常表现。

　　杜教授概括其核心病机为：脾胃虚衰而元气不足，气火失调而升降失常。发病以脾胃为本，常累及心、肝，甚则波及肺、肾，五脏相继受累。

　　四、补脾胃泻阴火升阳汤组方思路

　　基于上述病机，李东垣确立了益气、升阳、泻火的基本治法。杜教授从五脏生克制化角度，将方中药物分为三类加以解读。

　　（一）升发阳气以散阴火——柴胡、升麻、羌活

　　全方以升阳为主，柴胡为君以升下陷之阳气，佐以升麻、羌活助其升阳之力。“经云：阳本根于阴，惟泻阴中之火，味薄风药，升发以伸阳气，则阴气不病，阳气生矣。”柴胡、升麻、羌活三者味薄而为阴中之阳，乃“风升生”之属，能引清气上行，以举其下陷。此类辛散升阳之“风药”，具有升发、向外、向上之特性，既能升阳，又能散火，其散火之用寓于升阳之中。

　　（二）补益元气以败阴火——黄芪、人参、甘草、苍术

　　阴火类疾病的根本病机在于脾胃元气虚衰，故方中用黄芪、人参、炙甘草、苍术以益气健脾。人参、黄芪、炙甘草性甘温，乃“湿化成”之属，益元气而泻阴火，且借升阳“风药”之力上行，则清阳不陷、阴火不升。苍术健脾安胃，有甘温除热之意，且与羌活合用而祛湿，湿去则无以蒙蔽清阳而脾阳自升。《医贯》云：“人身脾土中火，以甘温养其火，而火自退。”以甘温之剂健脾益胃而除热，寓败阴火于补益元气之中。

　　（三）苦寒清热以泻阴火——黄芩、黄连、石膏

　　阴火虽因虚而致，但终究有火热之特性，故阴火升则需用苦寒以泻之。黄芩、黄连二者味厚而为阴中之阴，乃“寒沉藏”之类，味厚则泻，正以其苦寒之气泻窜扰之阴火。长夏为湿土主令，湿邪内生与火交缠而成湿热阻滞，芩连清热的同时亦能燥湿。石膏味辛气寒，清阳明而和中胃，当应时而从权用之。

　　值得注意的是，阴火为病虽有热象，但本于脾胃虚衰，故苦寒之药应慎用。若需用亦应佐于大量补益脾胃的甘温剂中，且需酒浸、火炒以制约其性，使之不过于苦寒。辛甘温药可制甘苦大寒之剂以不至过峻，风药之辛散升生之性可引苦甘寒药上行达顶，先升后降而复入于肝肾之下，一气周流之间通达上下而终泻阴火。

　　五、验案举隅

　　一女性患者，53岁，头晕头痛2年，加重1天。血压最高200/100mmHg，不规律服药。刻下头晕头痛显著，胸闷憋气，口干，胃脘部胀痛夜间尤甚，纳少，饮水怕凉喜暖，多梦易醒，大便干燥不畅，小便黄，性情急躁，舌暗红苔少微黄，脉弦细。既往胃溃疡、十二指肠溃疡病史。

　　杜教授辨证为脾胃虚衰为本，火热之象为标。治以健脾运湿、升阳益气、清肝泻火，方用补脾胃泻阴火升阳汤化裁。方中柴胡、升麻、枳壳升散阳气，引脾胃升发，散肝气之郁；党参、炙甘草健脾益气，加苍术、神曲、麦芽、砂仁、豆蔻、干姜、陈皮、半夏等健脾利湿，调理中焦；黄连、黄芩、淡竹叶、麦冬清火养阴；龙骨、牡蛎敛浮越之火下行。诸药合用，清泻火热、开通中焦，中焦得运则升降调和，气化得权则气火各安其位。二诊加黄芪补中益气，三诊加栀子清心肝余火。药证合拍，血压稳定，诸症缓解。

　　六、小结

　　杜武勋教授基于五脏生克制化辨证模式对补脾胃泻阴火升阳汤的解读，可概括为以下几点：

　　第一，阴火本质认识上，阴火是脾胃虚衰、五脏生克制化失序而产生的内伤之火，可存在于五脏六腑任一部位，并非固定于一脏。

　　第二，病机分析上，该方主治疾病以“脾胃虚衰而元气不足，气火失调而升降失常”为核心病机，发病以脾胃为本，常累及心、肝，甚则波及肺、肾，五脏相继受累。

　　第三，组方思路上，全方以升发阳气、补益元气、苦寒清热三类药物相配，寓泻阴火于升阳、补气之中，使元气充足、升降有序而阴火自除。

　　杜教授的这一解读，将李东垣的脾胃内伤学说与五脏生克制化理论相贯通，为临床运用补脾胃泻阴火升阳汤提供了更为清晰的理论依据，也体现了中医“治病求本”和整体辨治的核心思想。