杜武勋教授论治冠心病合并焦虑抑郁的学术思想

　　冠心病与焦虑抑郁在临床上高度共病。据统计，冠心病患者中焦虑抑郁的发病率可达20%至50%，而焦虑抑郁症状的升高又与冠心病发病率的增加密切相关，预示着心脏复发和死亡风险的上升。

　　杜武勋教授基于《黄帝内经》气化理论，结合数十年临床实践，对冠心病合并焦虑抑郁的病因病机形成了系统认识，明确提出“以心阳亏虚为本，寒痰瘀互结为标”的核心病机，并确立了“温阳化气”为总体治疗原则。这一学术思想为“双心疾病”的中医诊疗提供了理论清晰、操作明确的思路。

　　一、气化理论的基本内涵

　　“气化”一词首见于《黄帝内经》，指气的运动变化。一气分阴阳，故气化本质为阴阳二气的交互运动。《素问·阴阳应象大论》开篇即言：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也，治病必求于本。”阴阳是天地气化与自然万物生长化收藏的根源与动力。

　　人置身于天地之间，人体之气与天地之气相参，阴阳相合。人体的阴阳二气保持相对平衡，对正常的生命活动至关重要。《黄帝内经》指出“凡阴阳之要，阳密乃固”，阳气对生命活动中阴阳平衡的作用尤为重要，故扶助阳气是人体健康得以维系、疾病向愈的关键。

　　二、气化是心生理功能正常的基础

　　中医五行学说认为，心为火脏，为阳中之太阳。心阳化生心气，心气属阳主动，具有推动、温煦作用，对“心主血脉”与“心主神明”两大生理功能具有主导作用；心血属阴主静，具有营养、濡润作用。

　　在“心主血脉”方面，血在脉道中循行，得温则行，其原动力便是藏在血脉之中的、为心阳所化之心气。心阳鼓动心气充盛，则心搏动规律有力，血运正常，血脉通利；若心阳化气不足，则心搏动无力，血运失常，血脉壅滞，脏腑失养。同时，血的产生也离不开心阳的“化赤”作用，中焦受盛转化之水谷精微，须经过心阳的化赤才能形成血液。

　　在“心主神明”方面，心是精神意识产生的场所，主导神志思维活动。“阳气者，精则养神”，神明以心阳、心气为根。心阳化生心气充足，则神明受养；若心阳不足，则神明失养，导致神志疾病。同时，“血脉和利，精神乃居”，心血充盈、血脉调畅，才能精神充沛、神志清晰；反之则心神不安，出现兴趣减退、意志消沉等异常。

　　因此，杜武勋教授认为人体阴阳气化和谐，是心“主血脉”与“主神明”两大生理功能正常运作的基础。

　　三、冠心病合并焦虑抑郁的病机分析

　　（一）气化对冠心病发病的影响

　　冠心病属于中医“胸痹”“心痛”范畴，以冠状动脉阻塞或狭窄为病理基础，即“主血脉”功能异常导致心脉痹阻不通而发病。张仲景将其病机概括为“阳微阴弦”：上焦阳气不足、胸阳不振为“阳微”，痰、湿、瘀、毒等阴邪阻遏为“阴弦”。这一概括明确指出，冠心病由人体阴阳气化失常所致，阳虚是发病的根本原因，浊阴病邪痹阻心脉是直接原因。

　　患者因久病、年老等因素，脏腑阳气亏虚，化气不足，推动无力，血脉空虚；兼血脉不得温煦，虚寒之邪内生上逆，寒湿痰饮痹阻心脉，血行不畅，心体虚损，发为胸痹。

　　（二）气化对焦虑抑郁发病的影响

　　焦虑抑郁属中医“郁病”“百合病”等范畴，主要与情志不舒、气机郁结有关。《景岳全书》载：“至若情志之郁，则总由乎心。”心“主神明”功能异常会导致情志异常；而不良情绪刺激亦能损伤心神，引起五脏神伤而生百病。

　　心在志为喜，心阳不足则心气不充，心虚邪犯，神无所依；同时心血不得温煦，血运不利，心神失去濡养，导致情志不舒、悲伤欲哭、心烦失眠等证。朱丹溪“六郁论”指出“凡郁皆在中焦”，心阳虚则子脏脾阳亦虚，中气升降失司，气机郁滞，日久浊邪内郁，引起痰结、化火、血瘀等，扰及神明，症见忧愁多虑、情绪低落等。

　　（三）冠心病与焦虑抑郁的相互影响

　　冠心病合并焦虑抑郁的临床发病类型大致分为两种。其一，患者冠心病日久或经手术治疗后，心阳耗散，且对自身病情产生过度焦虑及悲观情绪，气血进一步耗伤，病性以虚为主，症见心胸隐痛、心慌气短、神疲乏力。其二，患者素有情志问题，多忧思惊惧，气机郁结，日久生痰、化热、成瘀，病性以实为主，症见胸闷憋气、胸痛、胸胁胀满、呕吐痰涎、舌暗有瘀斑。

　　从气化理论来看，心“主血脉”与“主神明”生理相依、病理互损。冠心病患者气化失司易引起焦虑抑郁：心阳化气不足，血脉失荣，心神无所依；瘀血为始动因素，血行不畅，加之阴寒侵犯，气滞血瘀。同时，心阳虚则脾虚，脾虚湿盛，酿生痰饮，痰浊蒙蔽心窍，血脉不通。反之，焦虑抑郁亦是引起心脉痹阻的内在因素：肝气郁结，母病及子，心气不疏，气血失司，血行无序而成瘀血，痹阻心脉。

　　综上，杜教授将冠心病合并焦虑抑郁的基本病机概括为“以心阳亏虚为本，寒痰瘀互结为标”。因心阳不振，脏腑气化失司，寒、痰、瘀等病邪产物痹阻心脉，导致形神失和而为病。

　　四、温阳化气为总体治疗原则

　　《素问·举痛论》曰：“百病生于气也。”人体脏腑气化不利、气机失调是疾病发生的根源。以药物气化纠人体气化之偏，是中医愈病的核心观念。基于上述病机认识，杜教授确立“温阳化气”为治疗冠心病合并焦虑抑郁的总体原则。

　　（一）温阳为本

　　《素问·生气通天论》云：“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰。”人之阳气如中天之日，万病皆损于一元阳气。治疗冠心病合并焦虑抑郁的治本之道在于温补心阳，恢复“阳化气”之功，使心脉通利，气血调畅，心神静守。

　　心为君主之官，心阳虚亦会导致其他脏腑阳气受损。脾为气血生化之源，心阳虚引起脾阳虚，则气血运化失司；肺朝百脉，心阳虚累及肺阳，则宣发肃降失职；肝为心之母，心阳虚致肝阳气不足，则疏泄与藏血功能下降；肾与心相表里，心阳虚导致肾阳不足，阴寒易上逆于心。故在温补心阳的同时，须兼顾诸脏阳气。

　　临床常用桂枝汤类方为底方，如黄芪桂枝五物汤、当归四逆汤、桂枝甘草汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤等。桂枝味辛甘大热，归心、肺、膀胱经，具有温通经脉、助阳化气、平冲降逆之效。取桂枝等药物的辛甘温阳之性，温化心胸阳气，兼平冲上逆之寒邪，通阳消阴并举，维持心“主血脉”与“主神明”的正常运作。

　　（二）消浊为先

　　冠心病合并焦虑抑郁属本虚标实之证，治疗时须根据浊邪偏盛的不同，灵活佐以行气、散寒、祛湿、化痰、清热、化瘀等祛邪之法。

　　疏肝解郁。 对于肝气不舒引发的胸闷心痛、情绪异常，治以疏肝解郁、行气理气，方用小柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、逍遥散、柴胡疏肝散、越鞠丸等。以柴胡等味辛苦之品条达肝气，使肝疏泄有度，周身气机调畅。

　　温阳散寒。 心脏本虚，寒邪直中，血凝脉中而发病者，用术附汤、附子理中汤、四逆汤等温通散寒。附子味辛甘大热，为通十二经脉纯阳之品，恢复和强化人体阳气效果尤佳；生姜、干姜等辛温热药，温阳散寒，阳气一振，寒邪不复。

　　化痰祛瘀清热。 对于痹阻心脉的痰瘀热邪，治宜在温阳基础上祛湿、化瘀、清热，代表方剂为瓜蒌薤白半夏汤、栀子豉汤、真武汤、桂枝茯苓丸、血府逐瘀汤、黄连阿胶汤等。瓜蒌甘润，能降上焦肺火，清热涤痰、宽胸散结；桃仁苦降，善祛有形之血瘀；红花辛温，善泄无形之瘀滞，二药相须为用，为祛除瘀血阻滞的常用配伍。

　　（三）标本兼顾

　　杜教授强调，治疗冠心病合并焦虑抑郁应遵循“病在阳者，扶阳抑阴；病在阴者，用阳化阴”的原则。温阳化气之法能够纠正人体阴阳气化失司，在温通心脉的基础上，防止有形浊邪渐成，从而达到阴阳平衡、气机调畅。治疗中须温阳而不留邪，祛邪而不伤正，标本兼治，调达气机。

　　五、学术特色小结

　　杜武勋教授论治冠心病合并焦虑抑郁的学术思想，可概括为以下三点：

　　第一，理论根基上，以《黄帝内经》气化理论为纲，将“阳化气，阴成形”原理贯穿于病因病机分析与治疗全过程，揭示了“双心”共病的气化本质。

　　第二，病机认识上，明确提出“以心阳亏虚为本，寒痰瘀互结为标”的核心病机，指出心阳不振导致脏腑气化失司，寒、痰、瘀等浊邪痹阻心脉，形神失和而为病。

　　第三，治疗原则上，确立“温阳化气”为总体治则，温补心阳以恢复气化功能，兼以疏肝、散寒、化痰、祛瘀、清热等法，标本兼顾，使心脉通利、心神内守。

　　这一学术体系将冠心病与焦虑抑郁作为整体进行辨治，既抓住了“双心”共病的本质，又为临床提供了切实可行的治疗路径，体现了中医“治病求本”的核心思想。