冠心病属中医“胸痹”范畴，临床以胸闷、憋气、胸痛、气短乏力为核心主症，其中多支冠脉严重病变者，病机繁杂、虚实夹杂、缠绵难愈。西医多以支架介入、抗板调脂、扩冠稳心为主要治疗手段，但部分患者拒绝手术干预，长期规范西药治疗仍胸闷反复、症状迁延，严重影响生活质量。杜武勋教授深耕《黄帝内经》气化、运气经典，立足天人相应、五脏制衡、一气周流核心学术体系，认为胸痹绝非单纯心脉瘀阻，而是先天运气禀赋偏颇、岁时气化扰动、肝脾心肺肾多脏功能失调、气机升降失常、痰瘀气滞互结的全身性气化失衡疾患。临证摒弃单纯活血化瘀、通络止痛的局限治法，以五运六气溯源体质、以气化理论拆解病机、以经方复方调衡五脏、以中西协同稳步治本。现将杜武勋教授辨治老年冠心病三支病变顽固性胸痹长效验案总结如下，探析其守正创新、圆机活法的临证精髓。

　　一、病案概况

　　患者张某，女，75岁，2025年9月22日初诊。主诉：胸闷憋气反复发作4年，渐进加重。患者4年前无明显诱因出现反复胸闷憋气，多次行冠脉造影检查确诊冠心病、三支血管严重病变：前降支（LAD）近段狭窄85%、中段狭窄60%-70%，回旋支（LCX）全程斑块浸润、远近段狭窄60%-75%，右冠脉（RCA）多发斑块、近段狭窄70%，西医建议旋磨后PCI支架手术，患者及家属拒绝，长期口服硫酸氢氯吡格雷、琥珀酸美托洛尔、瑞舒伐他汀、苯磺酸氨氯地平多种西药干预。2025年5月胸科医院复查心肌酶、乳酸脱氢酶等指标异常，提示心肌受损，胸闷、气短乏力症状逐年反复，药物干预改善有限，为求系统中医调治前来就诊。初诊现症：持续性胸闷憋气，无明显胸痛，活动后气短乏力，偶有后背酸痛，自觉胃部空虚不适，纳食尚可，顽固性失眠，需长期口服舒乐安定助眠，平素性情抑郁、易生闷气，情绪失调加重胸痹症状。查体：血压140/100mmHg，心率63次/分，心律齐，心肺腹查体无明显异常，双下肢无水肿。舌暗红、苔薄白，脉沉无力、略弦细。

　　西医诊断：冠心病、高血压；

　　中医诊断：胸痹（肝郁痰阻证）；

　　病位：肝、心、肺、脾、肾多脏受累；

　　病性：上焦燥火、中焦湿郁、下焦虚寒，虚实错杂；

　　核心病机：肝郁化火，脾虚湿盛，气虚痰瘀，气机升降失司；

　　治则：疏肝清热、理气宽胸、健脾化痰、益气养血、调衡气化。

　　二、核心诊疗思维：运气定禀赋，气化析胸痹顽疾

　　杜武勋教授诊治慢性胸痹、冠心病顽疾，始终坚守先察天时、再辨人身、后定方药的诊疗思路，不局限于心脉局部瘀阻，立足先天岁运禀赋与后天岁时气化共振，结合五脏生克制化、一气周流理论，深挖本病缠绵不愈的根源。

　　1.先天岁运，奠定慢病体质基底

　　患者出生于庚寅年三之气，庚寅年少阳相火司天，太商金运太过，厥阴风木在泉。岁金太过，金旺乘木、火气来复，致使肝气郁滞不舒、心肺燥热内生，先天形成上焦燥热、中焦肝郁脾湿的恒定体质，易感肺、心、肝、脾、三焦病症，为日后肝郁气滞、痰浊内生、气机壅塞、胸痹频发埋下先天病根。

　　2.后天时气，叠加诱发病机加重

　　患者就诊于乙巳年四之气，当年厥阴风木司天，少商金运不及，少阳相火在泉。金运偏弱，火邪乘之、木气侮之、水气复之，形成上风燥火盛、中焦湿郁、下焦脾肾寒湿的岁时气化特点。患者先天肝郁脾湿、心肺燥热的体质，恰逢当年岁气扰动，上下气机失衡加剧，肝郁化火、脾虚湿滞、痰瘀互结的病机进一步强化，诱发胸痹反复发作、久治不愈。

　　3.气化贯通，拆解全程病症机理

　　依托杜武勋教授五脏气化与一气周流核心理论，完整解析本病病机：患者先天木郁金燥、脾湿内生，加之乙巳年风木司天引动肝郁，肝气郁结、郁而化火，上扰心肺，灼伤津液，炼液成痰；脾虚失运、中焦湿郁，枢机升降失司，痰浊气滞壅塞胸膈、阻滞心脉，故而胸闷憋气、气短乏力、后背酸痛；肝郁日久化热、内扰心神，加之水火失济，故而情绪压抑、顽固性失眠；脾虚气血生化不足、气虚无力行血，痰瘀互结、虚实夹杂，对应舌暗红、苔薄白、脉沉细弦无力之象，整体呈现肝郁、火盛、脾虚、湿阻、气虚、痰瘀多维度错杂病机。

　　三、圆机活法：守方调气化，微调逐痰瘀通胸膈

　　杜武勋教授认为，冠心病多支病变所致慢性胸痹，病机根深蒂固、多脏同病、虚实交织，不可速效猛攻、频繁更方，秉持慢病守方、稳中微调、气化为本、标本兼顾的经方理念，全程坚守疏肝健脾、清热化痰、益气通脉核心治则，随症微调药量、加减药味，同步融贯中西，稳步调衡体质、疏通心脉、根除病灶。

　　1.初诊立方：疏肝健脾，通调上下气机

　　初诊方药紧扣肝郁化火、脾虚湿盛、气虚痰瘀核心病机，多维配伍、斡旋周身气化。方中北柴胡、薄荷辛凉升散，疏肝解郁、升发清阳、疏散郁火，直击肝郁核心；炒枳壳、醋香附、紫苏梗、檀香四药合用，行气宽胸、破滞散痞、疏通胸膈气机，专治胸痹胸闷憋气，打通上焦气机壅塞；栀子、牡丹皮、麦冬清心润肺、凉血散瘀、养阴宁心，清泻上焦燥热之火，兼顾心神失养之失眠。

　　针对中焦脾虚湿郁、气血不足，以党参大补元气、益气养血，固本培元；炒白术、茯苓、姜半夏健脾燥湿、化痰降逆、宁心安神；净砂仁、干姜温中醒脾、行气化湿、温补脾阳，破除中焦寒湿郁滞；六神曲、麦芽、鸡内金健脾和胃、消食助运，恢复脾胃运化功能，杜绝痰湿内生；火麻仁润燥通腑，助推气机下行；炒白芍养血柔肝、调和肝脾，缓肝木之旺、护脾土之虚。全方肝、心、脾、肺多脏同调，升降并用、补泻兼施，共奏疏肝清热、健脾化痰、益气养血、通调胸膈气化之功。

　　2.全程递进调治：守核心、随症加减、层层祛邪固本

　　二至三诊患者服药后胸闷憋气、后背酸痛明显缓解，气机初通，仍残留失眠、燥热之象，效不更方，微调栀子、牡丹皮、干姜药量，增强清心泄热、温运脾阳之力，精准改善残余郁热、中焦虚寒问题。

　　四诊患者新增咳嗽黄痰、胃胀反酸、排便不畅，提示肺胃气滞、痰热壅肺，原方加姜厚朴、炒苦杏仁、桔梗、苍白皮，增强清肺化痰、降气和胃、通腑调肠之功，兼顾心肺、脾胃气机，标本同治。

　　五至六诊患者出现下肢水肿、血压波动、乏力加重，提示气虚水停、心脉不畅，西医精准调整用药方案，停用降压药，加用扩冠、营养心肌药物，中西协同改善心肌供血、利水消肿，中医坚守核心方，微调火麻仁剂量，稳中固本。

　　七至十诊进入丙午年二之气，岁气火热偏盛，患者晨起咳黏痰、咽部粘腻、大便粘滞、夜间下肢微肿，提示肺热未清、湿浊残留。老师精准加减，去干姜温燥之品，加黄芩、桑白皮、连翘、紫菀、牛蒡子，逐步增强清肺降火、化痰利咽、宣肺降气之力，循序渐进清除残余痰热湿浊，调和肺脾气机，巩固胸痹疗效，全程守方不移、微调精准，尽显圆机活法。

　　四、诊疗成效

　　经十诊持续系统调治，患者多年顽固性胸痹实现显著改善，整体机能稳步恢复：胸闷憋气、后背酸痛基本缓解，活动后气短乏力大幅减轻；长期胃胀、反酸、胃肠空虚感消失，脾胃运化恢复正常；慢性支气管炎反复咳嗽、黄痰、咽部粘腻不适逐步消退，呼吸道症状痊愈；下肢水肿由反复水肿转为仅夜间轻微水肿、最终完全消退；情绪舒畅、无抑郁闷气，顽固性失眠改善，无需依赖安定药物；周身气机通畅、气血调和，成功实现不开刀、不放支架，纯中药调衡气化、改善冠脉供血、消除胸痹顽症的理想疗效，生活质量大幅提升。

　　五、验案感悟

　　本案为临床典型疑难重症，老年高龄、冠心病三支严重病变，拒绝手术介入，长期西药干预症状反复、心肌受损，属难治性胸痹范畴。全程诊疗充分彰显杜武勋教授独特的中医气化诊疗体系与临证智慧。其一，运气溯源，天人合一定病根，突破单一心脉瘀阻认知，从先天庚寅年体质禀赋、后天乙巳、丙午年岁时气化入手，精准定位上燥火、中湿郁、下虚寒、肝郁脾虚、痰瘀互结的复杂病机，践行天人相应经典思想；其二，气化为本，五脏制衡通胸痹，摒弃单纯活血化瘀，立足肝脾心肺肾多脏调衡，疏肝郁、清燥热、健脾湿、益气血、化痰瘀，斡旋周身一气周流，从根源解决气机壅塞、胸痹反复的核心问题；其三，守正固本，圆机活法治慢病，针对多年顽固性慢病，坚守核心治法与基础方，随岁气、症状、病机进退精准微调，不急功近利、层层祛邪固本；其四，中西融通，标本兼顾优疗效，西医精准对症改善心肌供血、调控基础指标，中医调体质、衡气化、除病根、防复发，中西互补、各取所长。

　　此则验案充分彰显了杜武勋教授“气化为本、运气为纲、经方为用、中西融合”的独特诊疗体系，完美诠释了《黄帝内经》天人合一、脏气法时的经典奥义，为复杂冠心病的辨证论治提供了“辨证不忘辨气、治病必求于本”的宝贵思路与临床范本。