一、 核心机制
 
溶栓治疗是通过溶栓药物激活体内纤溶酶原，使其转化为纤溶酶，进而溶解堵塞脑血管的血栓，恢复脑血流灌注，挽救缺血半暗带的脑组织，避免其发展为不可逆的梗死灶。
 
二、 常用溶栓药物及用药规范
 
1. 重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）
- 时间窗：发病后 4.5小时内，是目前国内外指南首选的静脉溶栓药物。
- 剂量与用法：按0.9mg/kg计算，最大剂量不超过90mg；10%剂量在1分钟内静脉推注，剩余90%以静脉滴注方式在60分钟内完成。
- 特点：溶栓特异性强，对血栓内纤溶酶原激活作用优于全身，出血风险相对较低。
2. 尿激酶（UK）
- 时间窗：发病后 6小时内，适用于不适合使用rtPA的患者。
- 剂量与用法：常用剂量为100万～150万IU，溶于生理盐水100～200ml中，静脉滴注30分钟。
- 特点：溶栓范围广，特异性较弱，全身出血风险略高于rtPA。
 
三、 严格筛选标准
 
（一） 适应证
 
1. 年龄18～80岁，确诊缺血性脑卒中，神经功能缺损症状持续超过30分钟且不缓解。
2. 头颅CT/MRI明确排除颅内出血、大面积脑梗死（梗死灶＞1/3大脑中动脉供血区）。
3. 患者或家属签署知情同意书；治疗前收缩压≤180mmHg、舒张压≤110mmHg，或经降压治疗后达标。
 
（二） 禁忌证
 
1. 绝对禁忌
- 既往颅内出血史，或近3个月内有脑梗死、严重颅脑外伤史。
- 颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤等血管异常病变。
- 凝血功能障碍（如血小板计数＜100×10⁹/L、INR＞1.7、APTT延长）。
- 发病时伴癫痫发作且遗留神经功能缺损。
2. 相对禁忌
- 近14天内有大手术、严重创伤、活动性出血（如消化道溃疡出血）史。
- 妊娠或产后1周内；血糖＜2.7mmol/L或＞22.2mmol/L。
- 近7天内有腰椎穿刺、动脉穿刺史。
 
四、 治疗后监护与并发症处理
 
（一） 术后监护要点
 
1. 生命体征监测：溶栓后24小时内每15～30分钟监测血压1次，维持血压＜180/105mmHg；若血压过高，可选用拉贝洛尔、尼卡地平等药物平稳降压。
2. 神经功能评估：每小时评估意识、肢体肌力、语言功能等，若出现症状加重，需立即复查头颅CT排除出血转化。
3. 实验室检查：溶栓后2小时、24小时复查血常规、凝血功能；必要时监测肝肾功能。
4. 其他护理：24小时内禁止静脉穿刺、肌内注射，避免剧烈翻身、咳嗽，防止出血。
 
（二） 主要并发症及处理
 
1. 症状性颅内出血：最严重的并发症，发生率约6%～7%。
- 表现：突发头痛、呕吐、意识障碍加重、肢体肌力下降。
- 处理：立即停用溶栓药物；急诊复查头颅CT；给予甘露醇脱水降颅压，必要时输注凝血因子、血小板纠正凝血异常，严重者需神经外科手术干预。
2. 血管再闭塞：溶栓后血管再通后再次堵塞，发生率约10%～20%。
- 表现：神经功能缺损症状在短暂改善后再次加重。
- 处理：评估后可考虑血管内介入治疗（如支架取栓）。
3. 全身出血倾向：如皮肤黏膜瘀斑、牙龈出血、消化道出血等。
- 处理：密切观察出血部位和出血量，轻度出血可对症处理，严重出血需停用溶栓药物并给予止血治疗。
 
五、 与其他治疗的联合应用
 
1. 溶栓失败或不适合溶栓的患者，可在发病6～8小时内（部分病例可延长至24小时）行血管内介入治疗，包括支架取栓、动脉溶栓等。
2. 溶栓24小时后，若无出血并发症，可启动抗血小板治疗（如阿司匹林）或抗凝治疗（如华法林、新型口服抗凝药），预防血栓再形成。