天津中医药大学第二附属医院临床技术应用知情同意书

信息告知页

版本号： 版本日期：

姓名   性别   年龄   科室   床号   病历号   

1 这是一份有关          操作的告知书。目的是告诉您有关医生建议病人进行治疗操作的相关事宜。请您仔细阅读，提出与本次治疗操作有关的任何疑问，决定是否同意进行。

2 由于已知或未知的原因，        的治疗，有可能：不能达到预期结果、出现并发症、损伤甚至危及生命。您有权知道其操作的预期获益、成功可能性、存在的风险、对人体的影响。在治疗操作前的任何时间，您都有权接受或拒绝本操作。

3 简要病情包括诊断：

4 拟施行的操作名称：         （本项目技术是我院新技术新项目）

5 病人的操作医生是：         ，操作小组成员包括操作医生、操作室护士，必要时邀请麻醉科医生。

    6 治疗的预期的获益：

    7 治疗可能发生的意外、并发症或风险：

    8 操作后可能发生的问题：

    9针对上述情况将采取的防范措施：

   10 其他可供选择的替代方案及风险： 

   11 不接受该操作治疗的结果：（多选）

   12 拟定的操作将根据您的授权和同意进行，操作中如果出现上述并发症，我们将及时与家属取得联系，立即采取积极措施，对危及生命的并发症，我们可能来不及征求家属意见而需要紧急施行抽液、输血、胸外心脏按压、电除颤、气管插管等抢救措施，希望得到家属的同意、理解。

   13 根据病情需要，医生可能会对在操作中取下的相关组织进行必要的医学处置。

   14 若操作过程中需要其他器材或操作，医生会事先征求您的意见。

   15 在操作过程中，医务人员可能拍摄不注明操作前病人身份的局部照片（有可能将其发表）作为医疗和教学之用，也可能有医学生进行观摩。在不暴露病人隐私的基础上，一些与疾病相关的临床资料可能被应用于医学科学研究。

   16 为了确保您对上述内容的准确理解，在您仔细阅读该知情同意书及作出决定前，医生将会给您解释上述内容。如果您还有任何其它疑问，希望您及时告诉您的医生。

谈话医生             日期时间     年   月   日    时    分

谈话者身份：□操作医师 □经治医师 □值班医师

天津中医药大学第二附属医院临床技术应用知情同意书

知情签字页

版本号： 版本日期：

姓名   性别   年龄   科室   床号   病历号   

您以下的签名表示：

① 您已阅读并理解、同意前面所述的内容；

② 医生对以上提出的情况向您作了充分的解释；

③ 您已经得到了有关操作的相关信息；

④ 请您选择下列选项：（单选，第一项自动打钩，医生可重新选择）

□同意并授权医生为病人施行上述操作。

□不接受该治疗方案，承担拒绝治疗所导致的一切后果。

□选择替代方案：

⑤其他要求：

签名                 日期时间       年   月   日    时    分

与患者关系：□患者本人□配偶 □子女 □父母□其他近亲属□被授权人□同事□朋友□其他