天津中医药大学第二附属医院中医药传承创新工程公众意见调查表
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姓名
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性别
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年龄
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18-30£ 31-40£ 41-50£ 50以上£
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职业
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民族
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受教育程度
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电话
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居住地址
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方位
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距离
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（米）
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项目基本
情况
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天津中医药大学第二附属医院中医药传承创新工程位于天津中医药大学第二附属医院预留用地内，项目四至为：东侧和南侧为现有工程，西侧为红星路，北侧为增产道。本次验收内容范围为：传承创新工程整体验收。
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调查内容
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施工期
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噪声对您的影响程度
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没有影响
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影响较轻
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影响较重
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扬尘对您的影响程度
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没有影响
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影响较轻
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影响较重
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废水对您的影响程度
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没有影响
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影响较轻
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影响较重
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是否有扰民现象或纠纷
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有
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没有
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试生产期
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废气对您的影响程度
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没有影响
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影响较轻
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影响较重
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废水对您的影响程度
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没有影响
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影响较轻
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影响较重
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噪声对您的影响程度
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没有影响
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影响较轻
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影响较重
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固体废物储运及
处置对您的影响程度
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没有影响
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影响较轻
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影响较重
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是否发生过环境污染事
故（如有，请注明原因）
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有
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没有
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您对该医院本项目的环境
保护工作满意程度
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满 意
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较满意
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不满意
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扰民与纠纷的具体情况说明
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公众对项目不满意的具体意见
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您对该项目的环境保护工作有何意见和建议
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提交公众意见表的方式和途径：
您可以通过信函、传真、电子邮件等方式，将填写的公众意见表提交至建设单位，反映与本建设项目环境影响有关的意见和建议。提交意见时，请提供有效的联系方式。我方承诺，未经本人允许，您的个人信息不会用于竣工环保验收公众参与之外的用途。
邮寄地址：天津市河北区增产道69号
收件人：张老师 022-60637953
电子邮箱：zyefyzwk@163.com
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