第11条

门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历的首页[门（急）诊手册封面]、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

法律解读

从法律层次上看，该条对门（急）诊病历的种类和判断其是否完备的必备内容作出了规定。解决的是判断什么样的门（急）诊病历资料，属于合格证据的标准问题。作为证据的门（急）诊病历必须包含实际进行过的所有相关诊疗活动，否则将因病历记载不完整而构成过失。

第12条

门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

法律解读

从法律角度上看，该条将记录门（急）诊患者基本个人信息作为医疗机构的法定义务，除了保留患者完备信息资料确认患者身份外，也是为医疗机构履行告知义务打下基础。在诉讼中，患者个人基本信息是确定原被告之间是否存在医患关系的最主要证据，也是确认医疗机构履行告知义务的对象是否合格的重要证据。

提示

门诊病历记载也应当包含患者接受诊疗时的全部情况。

第13条

门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

法律解读

该条从法律层面上看，基本规范是在对门（急）诊病历分类的基础上，明确规定了不同的书写要求。医务人员应当严格遵照规定的标准书写，违反规定要求书写门（急）诊病历，则病历将成为证明相关医务人员违反医疗常规行为的证据，医疗机构有可能因此过失而承担相应的责任。

提示

医师对患者的处理，即便与之前的情形一致，也应当在门诊病历中再次记录。

转载自微信公众号《医院管理论坛报》