医保知识问答一
（一）哪些人员应当参加我市职工基本医疗保险？
答：按照《天津市基本医疗保险条例》有关规定，国家机关、企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、有雇工的个体工商户等用人单位及其职工，应当参加职工基本医疗保险。
（二）参加我市职工基本医疗保险的缴费标准是什么？
答：我市职工基本医疗保险有两种参保缴费模式。一是统账结合模式，用人单位按照10%，个人按照2%比例缴纳；二是大病统筹模式，用人单位按照8%缴纳。上述两种模式下，参保人员都能享受门诊和住院医疗费医保报销待遇，但统账结合模式下参保职工和退休人员建立医保个人账户，而大病统筹模式不建立个人账户。
（三）参加我市职工基本医疗保险后报销待遇标准是什么？
答：参加我市职工基本医保的用人单位职工自缴费当月起、灵活就业人员自连续缴费满六个月起，享受职工基本医疗保险待遇；参保人发生的门（急）诊、住院、门诊慢特病（通过鉴定后）就医费用可按规定医保报销。2023年度具体报销待遇如下：
城镇职工基本医疗保险业务政策简表
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门（急）诊大额医疗费补助
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人员
类别
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在职
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退休
（不满70岁）
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退休
70岁（含）以上
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起付
标准
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800元
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700元
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650元
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最高
限额
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9000元
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支付
比例
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起付标准以上至5500元（含）
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一级医院
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二级医院
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三级医院
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药店
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75%
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65%
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55%
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随处方医院
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5500元（不含）至9000元
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统一报销比例为55%
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家庭医师签约参保人员在签约机构发生的医疗费，在最高限额9000元基础上增加200元，报销比例提高5个百分点。
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住院就医
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起付标准
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住院次数
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现行标准
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医院级别
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一级
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二级
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三级
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第一次住院
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金额
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800元
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1100元
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1700元
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第二次及以上住院
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金额
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270元
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350元
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500元
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支付标准
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范围
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人员类别
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比例
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6万元（含）以下
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6万元以上—45万元
（大额医疗费救助）
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在起付标准以上，最高支付限额以下，符合支付范围的医疗费用
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在职
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85%
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6万至12万（含），报销85%，
12万至45万（含）报销80%。
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退休
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90%
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6万至18万（含），报销90%，
18万至45万（含）报销80%。
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门诊特殊病
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起付
标准
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人员类别
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在职
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退休
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起付
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1300元（与第一次住院或家庭病床进行合并）
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支付
标准
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限额
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6万元（含）以下
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比例
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85%
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90%
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限额
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6万元以上—45万元（大额医疗费救助）
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比例
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6万至12万（含），报销85%，
12万至45万（含）报销80%。
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6万至18万（含），报销90%，
18万至45万（含）报销80%。
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同时，在一个年度内，参保人看病就医，在基本医保报销后，政策范围内个人负担部分的医疗费用，累计超过大病保险起付标准、30万元以下部分，纳入大病保险给付范围。
（四）我市2023年度职工大病保险的缴费标准和报销比例是什么？
答：职工大病保险所需费用直接从职工基本医疗保险统筹基金中列支。个人无需额外缴费。
我市2023年度职工大病保险报销标准
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分段报销
比例
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报销比例（一般人群）
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起付标准-10万元（含）
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10-20万元（含）
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20-30万元（含）
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65%
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70%
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75%
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报销比例（特殊人群）
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起付标准50%-10万元（含）
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10-20万元（含）
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20万以上
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70%
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75%
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80%
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备注：在一个年度内，参保人员看病就医，在基本医疗保险报销后，政策范围内个人负担部分的医疗费用，累计超过起付标准（特殊人群为起付标准50%）、30万元（特殊人群无上限）以下部分，纳入大病保险给付范围。
起付标准概念：原则上按上一年度居民人均可支配收入的50%确定。
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对本市特困人员、最低生活保障家庭成员、最低生活保障边缘家庭成员（包括低收入家庭成员）和未享受上述待遇的但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现困难的大病患者，依次按照基本医疗保险、大病保险、医疗救助的顺序结算医疗费用，并通过信息化手段实现“一站式”结算报销。
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大病起付标准
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2019年1月1日起
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19753
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2020年4月1日起
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21202
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2021年2月1日起
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21927
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2022年3月1日起
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23724.5
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2023年3月1日
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24488
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（五）我市职工医保个人账户的划入标准是什么？
答：在统账结合模式下，职工基本医疗保险个人账户的划转标准如下：
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职 工（在职）
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个人参保缴费基数的2%
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退休人员（退休）
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不满70岁：40元/月；满70岁：50元/月
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新中国成立前参加革命工作老工人
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60元/月
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（六）什么是职工基本医疗保险中断缴费？中断缴费补缴后待遇如何享受？
答：用人单位及参保人员未按规定正常缴纳当期职工医保费视为中断缴费，中断缴费期间中止医疗保险待遇。用人单位职工和连续缴费满六个月的灵活就业人员，中断缴费三个月内恢复正常缴费并办理补缴的，补缴月份发生的医疗费用按规定报销。超过三个月的，补缴月份发生的医疗费用不予报销。（七）灵活就业人员可以参加哪种医疗保险？
答：根据《天津市基本医疗保险条例》规定，无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员，可以参加职工基本医疗保险或者城乡居民基本医疗保险。
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