| 病例讨论 |
| 2022-09-05 11:34 发布人：梁丙楠 |
| 病历摘要： 患者女，26岁，农民，主因发热、消瘦、乏力、腹胀、腹块伴腹水于1977年1月5日至1977年3月31日住院治疗。
患者于1976年1月起感腹胀、纳减、腹泻、乏力，查肝功能不正常。同年6月因上述症状加重，肝功能明显异常，拟诊为“慢性肝炎”，在当地医院诊治，用大量保肝药治疗无效，病情反而进展，并有发热，体温38.5℃左右，一般每日下午升高，早晨则退，同时发现上腹部有一肿块，考虑腹腔肿瘤可能，于1976年7月行剖腹探查，病理检查结果报告为结核性病变，遂用抗痨药物(异烟肼、对氨基水杨酸钠、链霉素)治疗，2个月后症状未见好转，体温继续上升至39.5℃左右，加用强的松治疗后，体温逐渐降至正常，11月病情好转出院。出院后在继续用抗痨药物治疗过程中，并服用利福平，每日400~600毫克，但2周后又出现发热，腹腔肿块增大，并出现腹水，明显消瘦，病情恶化，故转来我院诊洽。
既往史：既往身体尚健康，否认肝病及肺结核等其他传染病史。半年前（1976年7月）因腹部肿块行剖腹探查手术史，术后伤口恢复良好。否认输血史，否认食物、药物过敏史。
个人史：生于本地，务农为业，无外地久居史。无有毒有害物质、粉尘及放射性物质接触史。生活规律，居住环境一般，无吸烟、饮酒等不良嗜好。无冶游史、性病史。
婚育史：已婚，配偶体健。婚后两年未育，月经周期尚正常。
家族史：其妹有颈部淋巴结结核史。否认家族遗传性疾病及肿瘤性疾病病史。
体格检查：慢性病容，消瘦，体温37.8℃，脉搏96次/分，血压96/70mmHg。巩膜无黄染，皮肤无蜘蛛痣，无肝掌。锁骨上淋巴结未触及，胸廓对称，心率96次/分，律齐，未闻杂音，两肺无啰音。腹部较膨隆，腹壁静脉无怒张，上腹部正中见一条约6厘米长刀口瘢痕。肝上界第5肋间，助下可触及，质软，压痛不明显，脾肋下未触及，右中腹脐旁扪及一较大肿块约8x12厘米大小，左下腹部亦扪及长形肿块约3x7厘米大小，表面不光滑，质较硬，有轻度压痛。腹围80厘米，有中量腹水。下肢不肿。肛门指检:离肛门6~7厘米近2点钟处(胸膝位)可触及一约3×3厘米大小之块状物，表面光滑，质偏硬。
实验室检查：血常规:红细胞：3.5X10^12/L，血红蛋白96X10^12/L↓，白细胞5.9X10^9/L，中性分叶核76%，中性杆状核3%，小淋巴14%，单核7%，血沉40mm/h↑。肝功能:谷丙转氨酶、碱性磷酸酶正常，乙型肝炎、甲胎蛋白、IgG、抗核抗体（-）。腹水常规：红细胞(+)，浆液粘蛋白定性试验阳性，蛋白质定量58g/L↑，腹水沉渣找癌细胞（-）。
胸部X线:心肺未见异常，左膈位置较高，轮廊模糊，助隔角变钝，提示左侧胸膜反应。
腹块超声:腹部肿块与肠腔反射相混，范围约14x6 x 6厘米，边界不清，部分地区有局限性腹水，提示腹膜炎与粘连肿块可能。
X线钡剂灌肠检查:提示直肠上部与乙状结肠交界处癌肿。
乙状结肠镜检查:插入14~16厘米便不能再进入，所见肠胶粘膜轻度充血水肿，乙状结肠粘膜组织活检未见肿瘤。
西医诊断：结核性腹膜炎
中医诊断：症瘕积聚
西医治疗经过：予异烟肼、链霉素、对氨基水杨酸钠，并加用利福平及维生素等药物治疗，用药3周后未见明显好转，胃纳不振，每餐仅能进食1两左右，下腹部阵发性隐痛，并感向左侧卧则气急和胀痛，作X线胸部检查示左侧胸腔积液，且发热不退，午后面部潮红，腹块未见明显缩小，腹围80cm，腹水无消退。
中医治疗经过：故于单纯西医治疗20天后加用中药治疗。
处方如下:
蒸百部5钱，丹参4钱，黄芩4钱，平地木5钱，功劳叶5钱，赤芍4钱，陈皮1钱半，穿山甲3钱，皂角刺3钱，生甘草3钱。
水煎服，日1剂，早晚温服。
服用7付后腹部肿块开始消退，质地变软，腹围减至79cm，左胸闷痛消失，向左侧卧亦不感到气急。肛门指检：直肠膀胱隐窝块状物仍存在，但质较软。
连续服用中药治疗30-40天后，腹中两处巨大肿块已大部消失，腹水亦基本消退，体温正常，食欲增加，二便正常，体重增加。一般情况好。
继续中药合并抗痨药物治疗二个半月，左下腹部肿块全部消失，右中腹部仅存余较小之块状物，腹水全部消失，饮食睡眠亦佳。X线钡剂灌肠摄片复查：结肠无器质性病变发现，血沉降至19mm/h，肝功能亦正常。一般情况良好于1977年3月31日出院。
出院后治疗：继以抗结核及中药治疗，中药在前方基础上加百部、黄芩、白芨、夏枯草、党参、黄芪、牡蛎等，随访数月，病情稳定。同年7月初随访，一般情况良好，体温正常，无腹水征，右中腹仅触及残余的很小的肿块，无压痛。
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