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医案选介3

泄泻/慢性结肠炎

患者孙某某,男性,55岁,干部,天津人。主因腹泻、溏便半年余就诊。证见慢性腹泻,溏便,日下3—5次,或粘液便,肠鸣腹痛,腹胀,情志变化或遇寒而腹泻加重,饮食油腻或冷凉而腹泻加重,甚则五更而泄。查舌、脉,舌质淡,苔白腻,脉沉细。检阅实验室报告:心电图示窦性心律。血常规基本正常。结肠镜示慢性结肠炎。结合舌、脉、证四诊合参此为脾肾阳虚、肝失疏泄而发腹泻,法当抑肝健脾,温肾培土,除湿止泻

患者年近六旬,平素饮食不洁、劳倦思虑、损伤脾胃,脾虚为肝所乘,致脾阳不足,终累及肾,致脾肾阳虚,阳虚不固,而发腹泻。脾失健运,水谷不化见便溏。情志不遂,肝失调达,肝木克脾土,腹泻加重肾阳不足故五更而泄。其舌质淡,苔白腻,脉沉细为脾肾阳虚之象。

处方:党参20g、升麻10g、葛根30g、苍术20g、茯苓30g、苡仁30g、肉桂15g、  炮姜痰15g、金樱子30g、黄连15g、黄芩15g、白芍30g、木香15g、焦山楂20g、甘草10g。每日1剂,分2次服,7剂。嘱避风寒,注意休息,忌食辛辣肥甘,保持心情舒畅。

复诊:服用前方后,患者腹泻次数减少,见有成型便。偶有腹胀便后不解,此为肝郁气滞所致,原方加陈皮10克、砂仁10克调理脾胃气机,使脾升胃降,气机调达,更服10余剂而愈。

体会:慢性腹泻,是脾之主病,是脾的运化失司而致。然脾之运化又赖肝之疏泄、肾阳之温煦。久泻,虚证无疑。始之脾虚,其病在脾,此即脾虚腹泻。继之木乘,末之脾肾阳虚,此则脾肝肾同病。显然,慢性腹泻是肝、脾、肾三脏功能失调所致,而尤以脾胃功能失调为核心,故其治法,总当以健脾培土为主,辅以温肾、抑肝之品,虽是肝、脾、肾同治,但需有侧重。久泻属虚,指一般而言。因至虚之处,常是容邪之所,故慢性腹泻每易出现虚中挟邪,多见者为湿热,次为食滞、湿浊、气机壅滞,如单行滋补止泻,必致“闭门留寇”。故虚中挟实之泻,治当在补虚的基楚上,辩明邪之属性,加祛邪之品以泻之,扶正祛邪攻补兼施最为合拍。方中参、术、苡、苓、升、葛以健脾益气,升阳渗湿;芍、草以土中抑木,解痉止痛;桂、姜、金樱子—温补脾肾之阳,以复脾之运化;连、芩、楂、木香以行气消食,清热燥湿,以除气滞、食浊、湿热之邪;全方肝、脾、肾同调,以健脾培土为主;扶正祛邪,以扶正为主;温清并用,以温阳益气为主。全方抑肝温肾,培土祛邪,复脾胃之升降而腹泻自愈。

患者刘某某,女性,52岁,工人,主诉发现血糖升高8年,小便混浊 1年,于2012年3月19日就诊某医院查体发现,尿微量白蛋白1160.50mg/L,尿常规:蛋白2+,潜血2+。遂慕名转诊于刘主任,当时患者周身乏力,小便混浊,腰酸痛,面色萎黄,舌暗淡,苔黄,脉沉。既往糖尿病病史8年。中医诊为:消渴病肾病,气阳两虚湿瘀阻络证,西医诊断:2型糖尿病,糖尿病肾病Ⅳ期。治法:健脾温肾,化瘀通络,清热除湿,泻浊解毒之法。

患者女性,既往宿疾多年,久病体虚,加之饮食不节 ,忧思劳倦,脾肾气虚日益加重,渐致肾阳亏虚,其病理产物之湿、痰、瘀也随之增多,并交结内蕴化热,正虚邪实互为因果损伤肾体,形成恶性循环。脾不升清,散精障碍,后天失养;清气下陷,津液精血直趋达肾,加重肾脏负荷;痰湿瘀热交结,肾络闭阻不通,肾失气血濡养;肾之气阳亏虚,肾关开阖失司,肾不藏精主水,肾失固摄,精气随尿下泄,故出现持续蛋白尿。舌暗淡,苔黄,脉沉为气阳两虚湿瘀阻络证,故治以健脾温肾,化瘀通络,清热除湿,泻浊解毒之法。

处方:刘文峰教授自拟培元保肾汤加味。生黄芪40g、熟地15g、山萸肉20g、杜仲20g、续断20g、骨碎补30g、莪术20g、鹿角胶15g(烊化)、川芎20g、降香20g、牛蒡子20g、黄芩15g、积雪草30g、三七粉3g(冲)。14剂,水煎服,日1剂,分两次服用。嘱避风寒,注意休息,忌食辛辣肥甘,保持大便通畅,保持心情舒畅。

复诊:患者症状较前好转,继服原方治疗。三诊:患者诸症明显好转,于2012年4月15日再次复查,尿微量白蛋白降至726.90mg/L,尿常规:蛋白3+,潜血+-。嘱继服原方治疗。随诊:患者继服培元保肾汤一月后,患者上述症状消失,于2012年5月17日复查,尿微量白蛋白降至365.40mg/L,尿常规:蛋白trace,潜血1+。随诊半年,病情稳定。

体会:刘老赞成“病位在肾”、病名为“消渴病肾病”的说法。认为DN由糖尿病发展演变而来,与糖尿病存在因果关系,确切的讲DN是糖尿病久病之变。因此,DN的病因,除禀赋肾气亏虚作为内在因素或易感因素之外,余则与糖尿病病因相同,即饮食不节、情志失调、劳欲过度等。而其病机演变却有很大区别。它是糖尿病久病致虚、久病致瘀、久病生痰、久病入络、久病及肾的结果。正虚邪实,虚实相兼,交互为患,损伤肾络,耗伤肾气,肾之气化、固摄功能失常,终使肾关开阖失度而致DN的发生。刘老认为其病机演变虽言错综复杂,但寻其规抓其要 ,可用“虚、痰(湿)、瘀、热”四个字予以概括 。其主要病机特点可概括以下几点:1、DN是糖尿病久病之变,其病机是正虚为本,邪实为标,虚实相兼,寒热错杂。2、脾肾气虚是DN病机的重要环节,而肾精亏虚则是DN的基本病机。3、痰瘀交阻,毒损肾络,贯穿DN始终,是DN的病理基础。4、肾关开阖失度,是蛋白尿产生的基本病机。5、在DN发生发展演变过程中,虽有阴阳之伤,但其所伤由轻到重的发展趋势,是阴损及气,阴损及阳,气损及阳,阳损之甚即竭。就其从临床表现而言,阴虚—气阴两虚—气虚—阳虚—阴阳俱竭,阳虚应是DN发生发展由轻至重演变的内在规律。

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