姓名

杨XX

性别

女

年龄

1

民族

汉

职业

无

婚况

未婚

住址

天津市南开区

初诊日期

2011年11月15日

主诉

发热4天

现病史

于4天前出现发热，汗出较多，并用青、链霉素等抗菌素仍不退烧。现证见：白昼发热39℃，至夜间体温多达40℃，时有惊惕，手足反凉，无咳嗽，亦不喘促，食纳不佳，大便日两次，夹不消化物，尿少而短，渴不多饮，面黄舌淡，苔中心秽，脉滑数，右大于左，

既往史

无

辅助检查

无

辩证思路

发热而不咳嗽，发汗而热不退，非外感表证可知；面黄而消化不良，纳差而舌苔秽腻乃食积发热可知，治法当和而兼消，方用四逆散以和肝胃，楂、曲、麦芽以消食积。

中医诊断

食积发热

治则治法

和中消食

代表方剂

四逆散加减

方药组成及处方特色分析

柴胡12g 白芍15g 炒枳实15g 炙甘草6g 竹茹15g 焦山楂15g 建曲20g 麦芽20 莱菔子15g 淡豆豉30 生姜二片

四剂。
方用四逆散以调和脾胃和肝胃，楂、曲、麦芽以消食积，肝脾气机调和，食积得化则热自除。

西医诊断

发热原因待查

西医治疗

青霉素G，链霉素，克拉霉素

诊疗经过摘要（复诊）

症状体征变化

病机演变及转归

治法及方药变化

二诊

发热退

食积得化，发热即退

与保和丸调护善后

三诊

四诊

诊疗效果评价

有效

按语及体会

小儿发热，证各不同，治亦有异，或因风寒外感，或因饮食内伤，必须辨析清楚，不可妄行汗下。本例曾屡发汗，汗出虽多，而热不解，徒伤其表，迨明其是食积发热之后，法取“和而兼消”，其热再剂即解，其所以用和而兼消者，因其证初起即有惊惕，兼之又屡发汗，肝脾之气失调，阴亦受伤，故用四逆和肝脾，而以芍药、甘草复其阴，柴胡、枳实推陈致新，以助消导之力。