姓名

李**

性别

女

年龄

46

民族

汉

职业

婚况

已婚

住址

天津

初诊日期

2013-12-20

主诉

胸闷憋气3月余，加重伴咳血3天。

现病史

患者自诉三月前受凉后出现胸闷、憋气，微有恶寒，自服倍他乐克及风寒感冒颗粒，症状稍有缓解。3天前患者再次感冒，自觉胸闷、憋气、微恶寒、头痛、咽痛，晨起咳少量鲜血，伴咽干、咽痒，少咳，咯痰色白量少质稀，鼻塞，夜间热甚。纳食无味，大便稍干，夜寐尚安。舌尖红，苔薄黄，脉弦紧。

既往史

肺结核已愈。慢性鼻炎。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。

辅助检查

X线胸片示双肺纹理增粗。

听诊双肺可闻及少量干湿罗音。

查血常规（—）。

辩证思路

患者外感后出现胸闷、憋气，微恶风寒，并有头痛症状，是为外感表现，仍有咽痛、咳血之症，为热象，此处当与风寒感冒相鉴别。咽干，夜间尤甚，大便干，为肺阴亏虚之症，鼻塞、咽痒是为风邪之盛，法当祛风。

中医诊断

咳血

阴虚肺燥，风热袭表

治则治法

疏风解表，滋阴清热。

代表方剂

银翘散合宣肺清热化痰汤

方药组成及处方特色分析

白芷15克，荆芥12克，防风12克，金银花20克，连翘15克

牛蒡子12克，前胡12克，桑白皮12克，瓜蒌15克，川贝12克

半夏12克，木香10克，沉香12克，板蓝根15克，辛夷12克

苍耳子15克，芦根10克，麦冬12克，地骨皮15克，甘草6克

西医诊断

急性支气管炎

西医治疗

未使用相关西药治疗

诊疗经过摘要（复诊）

症状体征变化

病机演变及转归

治法及方药变化

二诊

服药后咳嗽、咳痰减轻，咳血、鼻塞症状消失，尚有咽干、咽痛。

此为感冒后期，热邪伤阴之象，患者外感之症已大减，后期当滋养肺阴。

遵前法。前方去辛夷、 苍耳子、防风 荆芥。加沙参20克 天花粉10克、射干9克。

三诊

四诊

诊疗效果评价

患者服用汤剂之后，症状明显缓解，后期用以养肺阴之法，以助肺阴得复，共奏清热养阴之功，标本兼顾，疗效明显。