姓名

蔡某

性别

女

年龄

59岁

民族

汉族

职业

退休

婚况

已婚

住址

天津市河北区

初诊日期

2011.12.26

主诉

口腔溃疡反复发作2年余

现病史

患者诉口腔溃疡反复发作,时轻时重,近日无明显诱因又出现口腔溃疡,并为之所苦,故而前来就诊.现患者口中溃疡2-3处,每处溃疡均有3mm左右，溃疡疮面色淡不红且凹陷，溃疡周边色红，伴有疼痛，平素情绪易急躁，身乏力，大便欠调，不成形，2-3次/日，舌尖边红，舌质淡胖有齿痕，苔白腻。

既往史

既往十二指肠溃疡病史。否认其他慢性病史。

辅助检查

无

辨证思路

观其脉症，患者素体脾胃虚弱，加之身乏力、大便溏且舌淡胖有齿痕苔白腻，此皆为脾虚湿阻之象，同时患者近年来情绪急躁，易焦虑，肝气为之郁滞，郁而化火与湿夹杂，熏蒸于口，而发为口疮。

中医诊断

口疮

治则治法

疏肝健脾。

代表方剂

逍遥丸加减

方药组成及处方特色分析

当归20g       白芍15g      柴胡12g     防风15g

荆芥10g       金银花20g    连翘15g     蒲公英12g

紫花地丁12g   菊花10g      牡丹皮15    白鲜皮12g  

地肤子15g     白术15g      茯苓15g      山药15g    

党参12g       甘草6g

以丹栀逍遥丸为基础方治疗，疏肝健脾清热，辛通可走窜，可解肝郁之象，防风、荆芥轻清宣散可助柴芍等疏肝，金银花、连翘等辛凉宣散助清热疗疮，以地肤子、白鲜皮可除湿热，诸药合用以治其标；辅以党参、白术、茯苓、山药等补益中焦扶土抑木，补中而降火以治其本，标本同治，共奏其功。

西医诊断

复发性口腔溃疡

西医治疗

无

诊疗经过摘要（复诊）

症状体征变化

病机演变及转归

治法及方药变化

二诊

溃疡疼痛减轻，情绪较前平稳，溃疡疮面较前减小，仍有身乏力，大便2次/日，成形

药证相对，其肝火夹湿渐减轻，仍有脾虚

仍以疏肝健脾清热为主，原方去地丁、蒲公英，加黄芪15g、芦根20g

三诊

溃疡已基本痊愈，身乏力亦减但仍有，大便2次/日，较前成形

火热之象减退，脾虚之侯仍有

以健脾疏肝为主，处方以原方去金银花、连翘、地肤子、白鲜皮，加黄芪为30g、木香10g、郁金10g

诊疗效果评价

溃疡基本痊愈，身乏力亦明显减轻

按语及体会

《内经》有云：“诸痛痒疮，皆属于心”，这里所指的心并不是解剖位置上的心，而是与心的生理功能密切相关的。这里所说的心有火热和血的含义。但是并非所有的疮疡皆由心火偏盛，血分有热而成，临床应当辨证治疗，抓住其病机关键，不可生搬硬套，以《内经》为圭臬，从而陷患者于危险之中。

本证之疮疡即非由心火偏盛而引起，此为土虚木乘，肝郁化火夹湿熏蒸于口而成，因此治疗初期以疏肝解郁清热疗疮为主，兼以健脾，后期疮疡渐轻，此时当以健脾除湿为主以治其本。