姓名

杨*

性别

女

年龄

36

民族

汉

职业

职员

婚况

否

住址

天津市河北区

初诊日期

2012-11-03

主诉

烦乱情绪不稳两年余

现病史

两年前因吵架后出现心烦，情绪不宁，先后服用多种药物治疗未见明显效果。现证：心悸，寐差，夜梦多，情绪不稳定，冷汗，四肢凉，纳差，大便干，舌红苔黄腻，脉沉细小滑。

既往史

无

辅助检查

无

辩证思路

患者心悸，寐差，夜尿多，纳差，系心神失养，脾运不健所致，冷汗，四肢凉，系脾运不健，气血精微难以达于四肢而至，舌红苔黄腻，大便干，情绪不稳定，系肝郁不达，郁而化火所致，脉沉细小滑，亦为心脾两虚之脉，故辩为心脾两虚证，夹有肝火。

中医诊断

郁证

      心脾两虚证

治则治法

健脾养心，补益气血

代表方剂

归脾汤加减

方药组成及处方特色分析

黄芪20g 当归20g 陈皮16g 半夏10g

                                                 木香10g 砂仁10g 栀子10g 黄连16g

      炒枣仁10g 首乌藤20g 柴胡16g 生龙骨20g

  赤芍20g 鸡内金20g 磁石10g 甘草6g

   本方由归脾汤加减，故健脾养心的同时清泻心肝之火。归脾汤中黄芪补气健脾，当归补血养心，酸枣仁凝心安神，木香辛香而散，理气健脾，使补而不滞，栀子黄连清泻心肝之火，柴胡疏肝散行气解郁，首乌藤，生龙骨，磁石共奏养心安神，震惊安神之功。

西医诊断

抑郁症

西医治疗

无

诊疗经过摘要（复诊）

症状体征变化

病机演变及转归

治法及方药变化

二诊

心烦，心悸减轻，精神转安，纳可，夜寐欠安。

心脾两虚

前方加柴胡，郁金，香附。

三诊

夜寐渐安，偶有心烦不安，纳可二便调。

心脾两虚

前方去黄连加牡蛎，茯神。

四诊

诊疗效果评价

精神不安，烦乱症状减轻，夜寐安，心悸减轻，心神得安。

按语及体会

患者心悸，寐差，夜尿多，纳差，系心神失养，脾运不健所致，冷汗，四肢凉，系脾运不健，气血精微难以达于四肢而至，舌红苔黄腻，大便干，情绪不稳定，系肝郁不达，郁而化火所致，脉沉细小滑，亦为心脾两虚之脉，故辩为心脾两虚证，夹有肝火。归脾汤加减，故健脾养心的同时清泻心肝之火。归脾汤中黄芪补气健脾，当归补血养心，酸枣仁凝心安神，木香辛香而散，理气健脾，使补而不滞，栀子黄连清泻心肝之火，柴胡疏肝散行气解郁，首乌藤，生龙骨，磁石共奏养心安神，震惊安神之功。