充血性心力衰竭(简称心衰),是临床常见的危重证,为多种心血管疾病末期表现,属于中医“心悸”、“怔忡”、“喘证”、“痰饮”、“水肿”等病证的范畴。

　　1.心衰病机为气虚阳衰，血瘀水停

　　田教授认为心衰为本虚标实之候，病机关键为气虚阳衰，血瘀水停。气虚阳衰为本，血瘀水停为标。气虚是心力衰竭的最初发展阶段。主要是脾气虚，气血生化不足，血脉运行不利，临床表现为心悸、气短、倦怠乏力、动则尤甚等一系列心气虚症状。气虚日久，必损及阳，阳虚是在气虚的基础上的进一步发展。临床上，大多数心衰患者在心脾气虚基础上，因劳累、外感、情志因素等诱发而出现畏寒肢冷、心胸憋闷、尿少水肿、脉结代等心脾阳虚证候，为疾病后期，心衰程度较重。瘀血、水停是心衰病程中的重要病理因素。人体水液代谢障碍多责之于肺、脾、肾，就本病而言，应责之于脾阳不足，肾阳亏虚，气不化津，津不输布，停而为水。水溢肌肤则水肿，上凌心肺则心悸、喘咳。同时瘀血也为水饮内停的重要致病因素，血脉瘀阻，则气机不畅，脾胃运化功能失常而致水停；也使血脉内外津血转化失常，潴留而为水，这与现代医学心衰时静脉瘀血，静脉和毛细血管内压升高，促使水分外渗到组织间隙而致水肿非常相似。脾阳虚衰，寒自内生，阳虚寒凝，血脉不通，导致瘀血内停。瘀血在心，则心悸、憋气、心痛；瘀血在肝，则胁痛征瘕；瘀血在脾胃，则腹痛纳呆、呕恶；瘀血在肺，则水结气短，喘咳不得卧，心衰程度较重者还可出现腹泻等瘀血在肠的表现。瘀血时舌象的改变也较明显，可见舌质紫暗，有瘀点瘀斑，舌下静脉曲张。临床观察可见大多数心衰患者都有喘促、咳嗽、腹胀、纳呆、口唇紫暗、舌有瘀斑，脉结代等瘀血证候。

　　总之，心力衰竭的病理改变即心主血脉功能障碍，源自脾之气虚阳衰，由此产生瘀血内停。脾之气虚阳衰为本，血瘀水停为标；其病位在心，而与脾胃密切相关。诸病理因素及诸脏相互影响，造成恶性循环，是本病缠绵难愈的根本原因。心力衰竭的病变程度与脾之气虚阳衰、血瘀水停的严重程度密切相关。中医证型的变化反映心衰的不同阶段及程度。心功能Ⅰ级，临床多以气虚症状为主，兼有血瘀；心功能Ⅱ级则多为气虚阳衰，血瘀水停，但亦有部分患者表现为气阴两虚，血瘀水停之证，此时，各脏腑功能已受损；心功能Ⅲ级则阳气衰竭，血瘀水停更甚，各脏腑功能严重受损。

　　2.擅用“益气温阳，活血利水”治法

　　田教授根据心衰发展的内在规律,抓住本病虚、瘀、水三个基本因素在不同阶段的标本缓急，分别以补虚、利水、化瘀作为治疗重点。根据“虚则补之”的原则，采用益气温阳的手段恢复阳气，调整脏腑，平衡阴阳。阴阳平衡则气血运行流畅，水液输布有度，既有利于达到治本的目的，亦有助于瘀血和水肿的祛除。现代医学研究表明：益气药具有强心作用，与温阳药配伍，两者的协同作用可使强心效应更加显著。在温阳益气的同时，应兼除标实，故采用活血利水法使水湿得化，瘀血得消，则阳气得复，而达治疗之功。强心灵冲剂是根据《金匮要略》中木防己汤加减化裁而来。方中西洋参、桂枝益气温阳而治本虚；防己、冬瓜皮利尿消肿，葶苈子泻肺利水，丹参、益母草活血化瘀，枳壳理气宽中，助西洋参补而不滞以治其标实。现代药理研究表明：西洋参含人参皂苷，有类强心甙的作用；桂枝不仅有强心作用，而且还有明显的利尿作用；防己含有防己甲素，可增强心肌收缩力，扩张外周血管，减轻心脏负荷；葶苈子的醇提取物有强心作用，可以增强心肌收缩力，减慢心率，减慢传导；丹参可以增加冠脉流量，降低冠脉阻力，扩张外周血管，改善微循环及血液流变性，从而降低心脏前负荷；益母草能改善心肌供血，增加冠脉流量，改善微循环，减慢心率，抗血小板聚集，并能改善和增强肾脏流量，从而降低心脏前后负荷；枳壳挥发油中主要成分为柠檬烯芳漳醇等，可使心肌收缩力增强，还可使胃肠运动收缩节律增加；冬瓜皮有明显的利尿作用。纵观全方，用药精炼，配伍有序，攻补兼施，虚实兼顾，切中病机。强心冲剂的动物实验研究表明：该药具有正性肌力作用，可增加心肌收缩力，改善左室舒张功能，有增强心脏泵血功能、升高血浆心钠素等作用。通过临床用药观察，患者心悸、气短、乏力、形寒肢肿等症状得以明显改善，纳呆、呕恶、腹胀等消化系统症状改善尤为明显，并使患者尿量显著增加，且作用平和，避免服用利尿药而带来的不良反应。治疗后患者的舌象、脉象得到明显改善，这说明本方具有多方面的综合调整作用，体现了中医整体观念的优势。在临床使用本方时可随证加减：咳嗽喘息不得卧,加苏子、桑白皮、白果等;水肿明显,伴咳吐稀白沫痰者,加白术、茯苓、猪苓、车前子、白芥子等健脾利水、祛痰之品;若阳虚明显,畏寒肢冷者,加附子、菟丝子、仙茅、补骨脂等温补肾阳;久服桂枝者加麦门冬以免温燥;伴阴虚表现者,去桂枝加麦门冬、五味子;伴呕吐者,加用竹茹、生姜;若见阳脱证者,用生脉散合四逆散以益气固阳救逆,并配合相应的西药急救,以图转危为安。

　　3.重视脾胃,强调滋阴

　　心衰为多种心血管疾病迁延日久所致,为本虚标实之证。同时常见脾胃虚弱表现，如气短乏力，纳呆恶心，腹胀便溏，舌淡苔腻等脾虚湿盛症状或心悸而烦,五心烦热,口干,舌红少津等脾胃阴虚之症。究其成因,大致有以下几个方面:一是素体脾胃虚弱;二是在治疗过程中过用苦寒或温燥药物损伤脾胃;三是由于阴阳相互依存,气虚而损及于阴;四是由于痰血有形之邪郁滞日久而化热,均可在病程中出现阴虚或气阴两虚证的证候。临床上应重视健脾养胃，顾护正气，特别是保护津液。常用药如西洋参、天花粉、知母、沙参、麦门冬、五味子、玉竹、石斛等。强心灵冲剂中以西洋参取代人参正是基于利水而不伤阴的原则。具体用药时可视病情及体质选用太子参、红参、西洋参等。西洋参、太子参用量15～30g,红参、党参可用至10～15g