患者姓名：刘汝君    性别：女    出生日期：1938年  病案（门诊）号

就诊日期：2012-9-5      初诊、复诊          发病节气：处暑

主诉：心悸阵作1年余，加重3天。

现病史：患者一年前无明显诱因出现心悸阵作，活动时尤甚，经休息后尚可缓解，但仍反复发作，曾就诊于我院，查心电图示：心律失常：心房纤颤，曾间断服用酒石酸美托洛尔等药物，病情尚平稳。本次发病缘于3天前患者感冒后出现心悸再次发作，伴轻微胸闷，自服上述药物效果欠佳，遂就诊于我院。现症见：心悸活动后尤甚，偶有胸闷、憋气，无胸痛，时有头晕，无头痛，偶咳少痰，无恶心呕吐，纳少，夜尿频，3-4次/晚，大便调，夜寐欠安。

既往史：高血压病史15年，最高达230/100mmhg，先服用拜新同、安博诺或安博维等药物，血压维持在140-150/80-90mmHg。卵巢摘除术后，曾有一过性黑曚病史，无晕厥史。否认其他慢性病史。

过敏史：否认药物及食物过敏史。

体格检查：

    Bp：150/90mmHg，神志清楚，神情倦怠，面色少华，查体合作，形体偏胖，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性罗音，心音强弱不等，心律绝对不齐，HR91次/分，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢不肿，舌淡苔薄少津，剥脱，脉弦细结代。

辅助检查：心电图示：心房纤颤，ST-T缺血样变。24小时动态心电图示：心房扑动，房室传导比例2：1-13：1，多见4：1下传，最大R-R间期2511ms，心房纤颤，ST-T改变。

中医诊断：心悸

证候诊断：气阴两虚，心神失养

西医诊断：心律失常：心房扑动、心房纤颤；冠心病；高血压病

治    法：益气养阴，养心安神

处    方：

太子参30       酸枣仁30         茯苓20          合欢皮30

首乌藤20       山茱萸20         五味子14        山药20

龟甲8          旱莲草20         女贞子20        陈皮12

                      水煎服，每日一剂，6付。

复诊：患者心悸明显减轻，活动及夜间易汗出，舌淡苔薄白，脉弦细结代。原方加浮小麦30g、黄芪20g以补益心气。水煎服，每日一剂，再6付。

三诊：患者诸症皆见好转，见效守方，原方再6付，巩固治疗而效。

心得体会：

    祖国医学认为心悸病位在心，可直接发病，亦可由其他疾病所并发。常与体质虚弱、情志所伤、饮食劳倦、外邪侵袭等因素有关。本病由于久病不愈，气血亏耗，心失所养而悸动不安。表现心中悸动不安，活动后尤甚，胸闷憋气，时有头晕，夜尿频，夜寐欠安。神情倦怠，面色少华，舌淡苔少津剥脱，脉弦细结代之象，故辨证当属气阴两虚，心神失养。虽病位在心，但有脾肾不足，故在益气养阴、养心清心安神法中佐补益脾肾之品以调之。《景岳全书》云：“凡治怔忡、惊悸者，虽有心、脾、肾之分，然阳统乎阴，心本乎肾，所以上不宁者，未有不由乎下”，认为心悸的发生与肾关系密切。方中太子参、山药补益心脾，酸枣仁、夜交藤、合欢皮安神宁心，山茱萸、女贞子、旱莲草补益肝肾。 二诊患者心悸汗出，活动后明显，加用黄芪、浮小麦补气益阴，收敛心气，效果显著。