患者姓名：孙清兰     性别：女     出生日期：1942年   病案（门诊）号

就诊日期：2012-10-16     初诊、复诊          发病节气：寒露

主诉：间断胸闷、心悸5年，加重伴活动后喘憋1周。

现病史：患者缘于5年前无明显诱因出现胸闷、心悸等症状，曾就诊于铁路医院，考虑“冠心病、房颤”于系统治疗后好转。之后患者间断服用丹参片等药物。近2年来，患者胸闷心悸较前发作频繁，伴活动后喘憋，时有咳嗽咳痰，经休息或服用利尿剂后缓解，但反复发作。近一周来患者感寒后再次出现胸闷心悸发作，伴喘憋，活动及夜间尤甚，为求系统诊治就诊于我院。现症见：喘憋阵作，活动及平卧后尤甚，咳嗽，痰白粘，时有胸闷心悸，无头晕头痛，纳少，大便调，小便量少，夜寐欠安。

既往史：既往体健。吸烟史40余年，每日半包。

过敏史：否认药物及食物过敏史。

体格检查： Bp：120/80mmHg，神志清楚，喘貌，半卧位，气短懒言，面色少华，查体欠合作，唇甲紫绀，双肺呼吸音低，双下肺可及湿性罗音，心音强弱不等，心律绝对不齐，HR73次/分，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未及肿大，双下肢水肿（+），舌暗苔黄腻，脉沉细结代。

辅助检查：心电图示：心房纤颤，ST-T缺血样变。胸CT示：两肺炎性病变，右中叶软组织密度影，建议治疗后复查，两侧胸腔积液，右侧显著，心脏增大，纵隔淋巴结增大。心脏超声示：主动脉硬化伴瓣叶钙化，左室舒张功能减低，左室壁心肌运动节段性异常，肺动脉高压，全心增大。

中医诊断：喘证

证候诊断：心肾阳虚 水凌心肺

西医诊断：心功能不全；冠心病 心律失常：房颤

治    法：温补心肾，泄肺利水

处    方：

冬瓜皮30        枳壳12          茯苓20         益母草16

防己10          太子参25        沉香8          泽泻14

猪苓20          桂枝8           白术16         山茱萸20

葶苈子16g       炙甘草10

                      水煎服，每日一剂 6付。

复诊：6剂后，患者喘憋、水肿减轻，夜间可平卧，活动后仍有喘促发作，气短显著，黄腻苔明显变薄，脉沉细结代。原方去太子参，换西洋参6g，麦冬16g，再6付。

心得体会：本案患者之喘证、水肿，实由心脾肾阳虚、土不制水、肾虚水泛，水饮上扰，寒水射肺；概括起来，本案为本大虚而标实盛。本虚，从五脏病变来看，以心脾肾为重点，从阴阳来看是以阳虚为主，而且达到心脾肾阳气欲脱的危重阶段。标实，为痰饮交结难解，内迫脏腑。

　　治疗必须权衡标本的轻重程度而有所侧重，适当兼顾其他相关脏腑；攻邪不能过急，宜时刻照顾正气。补虚不能纯用呆补，否则会使瘀痰难消，变生他证，延误病情。故此，用加桂枝、炙甘草、防己、太子参等。且寓苓桂术甘汤之意，为张仲景治痰饮的主要方剂，以增强温壮心阳之力。实践证明，这是治疗心衰水肿的有效方剂。加泽泻、防己益心脾之气而利尿，且与白术、茯苓、甘草组成益气健脾、利水消肿。这样，肾阳渐复，膀胱气化，水肿渐退，寒水得去，痰饮遂消，咳喘亦平；意在调平阴阳，气血兼顾，标本同治。